K_175/05 - 2006-04-12 - Assicurazione contro le malattie

Eidgenössisches Versicherungsgericht
Tribunale federale delle assicurazioni
Tribunal federal d'assicuranzas

Sozialversicherungsabteilung
des Bundesgerichts

Prozess
{T 7}
K 175/05

Urteil vom 12. April 2006
IV. Kammer

Besetzung
Präsident Ursprung, Bundesrichterin Widmer und Bundesrichter Frésard; Gerichtsschreiberin Fleischanderl

Parteien
M.________, Beschwerdeführer,

gegen

CSS Kranken-Versicherung AG, Rösslimattstrasse 40, 6005 Luzern, Beschwerdegegnerin

Vorinstanz
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich, Winterthur

(Entscheid vom 27. September 2005)

Sachverhalt:
A.
A.a Der 1958 geborene M.________ ist bei der CSS Kranken-Versicherung AG (nachfolgend: CSS) obligatorisch krankenpflegeversichert. Er hielt sich vom 27. Januar 2003 bis 7. Oktober 2004 - bis 30. September 2003 als Akut-, daraufhin als Langzeit- und schliesslich, ab 1. Dezember 2003, als Patient gemäss Pflegeheimtarif - in der Kantonalen Psychiatrischen Klinik X.________ auf. Seither lebt er in einer Wohngemeinschaft für psychisch kranke Menschen.
A.b Mit Schreiben vom 14. November 2003 war die Patientenadministration der Klinik X.________ seitens der behandelnden Ärzteschaft - mit Kopie zur Kenntnis an M.________ - darüber informiert worden, dass der Patient per 1. Dezember 2003 vom Langzeit- neu in den Pflegetarif eingestuft werde. Die Klinik ersuchte daraufhin die CSS mit Schreiben vom 21. November 2003 um entsprechende Kostengutsprache (Taxe Pflegepatient Pflegestufe 1 ab 1. Dezember 2003 [Fr. 168.-]), welche diese gewährte. Nachdem die Rechnung der Klinik vom 15. Januar 2004 (betreffend Pflegekosten für den Monat Dezember 2003) zugestellt worden war, forderte der Versicherte die CSS auf, eine einsprachefähige Verfügung zu erlassen, was am 28. Mai 2004 geschah. Darin wurde bestätigt, dass pro Tag nach Pflegetarif BESA-Stufe 1 ein Betrag von insgesamt Fr. 28.- (Fr. 20.- Pflegepauschale sowie Fr. 8.- Teilpauschale [Arzt, Arznei und Therapie]) gemäss der zwischen der Koordinationskonferenz Leistungserbringer Pflege (KLP) und der Santésuisse Zürich-Schaffhausen abgeschlossenen Vereinbarung betreffend Teilpauschale Arzt, Arznei, Therapie und Pflegematerial im Rahmen der Kranken- und Pflegeheimtaxen 2003 aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung übernommen werde. Auf
Einsprache hin holte die CSS einen Bericht der Frau Dr. med. J.________, Leitende Ärztin der Klinik für Psychiatrische Rehabilitation, Psychiatriezentrum X.________, vom 14. Oktober 2004 ein. Gestützt darauf hielt sie an ihrem Standpunkt fest (Einspracheentscheid vom 3. November 2004).
B.
Die hiegegen erhobene Beschwerde, mit welcher M.________ sinngemäss geltend machte, die CSS habe für die Klinikkosten des Monats Dezember 2003 statt der vergüteten Fr. 28.- pro Tag wie bisher Fr. 55.- (Tagespauschale für Langzeitpatienten) zu bezahlen, wies das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich ab, soweit es darauf eintrat (Entscheid vom 27. September 2005).
C.
M.________ führt Verwaltungsgerichtsbeschwerde und erneuert sein im vorinstanzlichen Verfahren gestelltes Rechtsbegehren.

Während die CSS auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde schliesst, verzichtet das Bundesamt für Gesundheit auf eine Vernehmlassung.

Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
1.
1.1 Nach Art. 24 KVG übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten für die Leistungen gemäss Art. 25 - 31 KVG nach Massgabe der in den Art. 32 - 34 KVG festgelegten Voraussetzungen. Die Leistungen umfassen u.a. Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen, die ambulant, bei Hausbesuchen, stationär, teilstationär oder in einem Pflegeheim durch Ärzte oder Ärztinnen oder durch Personen durchgeführt werden, die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin Leistungen erbringen (Art. 25 Abs. 2 lit. a Ziff. 1 und 3 KVG), den Aufenthalt in der allgemeinen Abteilung eines Spitals (Art. 25 Abs. 2 lit. e KVG) und den Aufenthalt in einer teilstationären Einrichtung (Art. 25 Abs. 2 lit. f KVG).
1.2
1.2.1 Der Leistungsbereich der Massnahmen der Abklärung und Beratung, Untersuchung und Behandlung sowie Grundpflege im Pflegeheim ist in Art. 7 Abs. 2 lit. a - c KLV umschrieben. Gemäss Art. 50 KVG kann der Versicherer zur Vergütung der Leistungen mit dem Pflegeheim Pauschalen vereinbaren. Dies erfolgt in Verträgen zwischen Versicherern und Leistungserbringern. In den vom Gesetz bestimmten Fällen werden sie von der zuständigen Behörde festgesetzt (Art. 43 Abs. 4 erster Satz KVG). Nach Art. 9 KLV können die Leistungen vom Pflegeheim insbesondere nach Zeit- oder Pauschaltarifen (Art. 43 KVG) in Rechnung gestellt und die verschiedenen Tarifarten kombiniert werden (Abs. 1 und 2); für die Leistungen der Pflegeheime vereinbaren die Vertragspartner oder setzen die zuständigen Behörden Tarife fest, die nach dem Pflegebedarf abzustufen sind; dabei sind mindestens vier Pflegebedarfsstufen vorzusehen (Abs. 4).
1.2.2 Zwischen der Santésuisse Zürich-Schaffhausen und der KLP bestehen sowohl für 2003 wie auch für 2004 Vereinbarungen betreffend "Teilpauschale Arzt, Arznei, Therapie und Pflegematerial im Rahmen der Kranken- und Pflegeheimtaxen".
2.
2.1 Unbestrittenermassen hatte sich der psychische Gesundheitszustand des seit dem 27. Januar 2003 in der Klinik X.________ hospitalisierten Beschwerdeführers gegen Ende 2003 insoweit stabilisiert, als keine stationäre Behandlung mehr nötig war. Da sich die Verlegung in eine geeignete Institution indessen verzögerte, blieb er bis zum Übertritt in eine betreute Wohngemeinschaft für psychisch kranke Menschen anfangs Oktober 2004 - seit 1. Dezember 2003 als Pflegepatient der BESA-Pflegestufe 1 - in der Klinik X.________ (vgl. Verlaufsbericht der Frau Dr. med. J.________ vom 14. Oktober 2004).
2.2
2.2.1 Grundsätzlich haben die Krankenkassen Leistungen nur zu erbringen, wenn und solange das versicherte Risiko verwirklicht ist (BGE 115 V 53 mit Hinweisen auf Doktrin und Rechtsprechung). Wenn eine versicherte Person ab einem bestimmten Zeitpunkt nicht mehr der Behandlung in einem Akutspital bedarf, ist das versicherte Risiko, nämlich die krankheitsbedingte Akutspitalbedürftigkeit, nicht mehr gegeben. Daraus wäre konsequenterweise an sich der Schluss zu ziehen, dass - mangels anders lautender ausdrücklicher Vorschriften (vgl. etwa Art. 88bis Abs. 2 lit. a IVV) - der Leistungsanspruch mit sofortiger Wirkung und ohne Übergangsfrist erlischt. Dies liefe jedoch dem berechtigten Interesse von Versicherten zuwider, die nicht mehr der bisherigen Spitalbehandlung bedürfen, aber anderweitig stationär untergebracht werden müssen (Pflegeheim oder Pflegeabteilung) und für die im Hinblick auf die Umplatzierung erst noch entsprechende Dispositionen getroffen werden müssen. Darum drängt sich in solchen Fällen die Einräumung einer kurzen Anpassungszeit auf, welche einerseits dem erwähnten Interesse der versicherten Person Rechnung trägt und anderseits den Umstand berücksichtigt, dass die Kassen für ein nicht (mehr) versichertes Risiko nicht
aufkommen müssen und insbesondere nicht dafür einzustehen haben, wenn eine Umplatzierung mangels adäquater Unterbringungsmöglichkeiten scheitert oder sich hinauszögert (BGE 124 V 362, 115 V 38; RKUV 1991 Nr. K 853 S. 3; SVR 1998 KV Nr. 22 S. 73 f. Erw. 2; Urteile A. vom 14. April 2005, K 157/04, Erw. 2.3, G. vom 16. Januar 2004, K 109/02, Erw. 3.3, und A. vom 9. April 2002, K 91/01, Erw. 2b). Rechtsprechungsgemäss wurde wiederholt eine Übergangszeit von einem Monat als rechtens erachtet (BGE 115 V 54 Erw. 3d, 101 V 75 f. Erw. 5 in fine und Erw. 6; RKUV 1991 Nr. K 853 S. 5 Erw. I/2, 1986 Nr. K 675 S. 205 unten; Urteil R. vom 27. Dezember 2000, K 11/00, Erw. 3 in fine).
2.2.2 Entgegen der hievor umschriebenen Konstellation stand dem Beschwerdeführer Ende November 2003 nicht die Verlegung vom Akutspital in ein Pflegeheim oder in eine Pflegeabteilung bevor. Vielmehr sollte er, zuletzt als Langzeitpatient in der Klinik hospitalisiert, in eine geeignete Wohngemeinschaft für psychisch kranke Menschen übertreten. Da eine zweckmässige Einrichtung nicht sofort gefunden werden konnte, wurde er ab 1. Dezember 2003 bis zum Austritt anfangs Oktober 2004 in die - für ihn mit höheren Kostenfolgen verbundene - Pflegestufe eingeteilt. Auch hierbei handelte es sich folglich nicht um eine Entlassung eines Patienten nach Hause, sondern es musste eine den Bedürfnissen des Beschwerdeführers entsprechende Institution gefunden werden, was sich, wie die lange Zeitdauer bis zum Klinikaustritt zeigt, als offenbar schwierig erwies. In gleicher Weise wie bei einem Übertritt vom Akutspital in ein Pflegeheim oder eine Pflegeabteilung waren Dispositionen für die Verlegung zu treffen, zumal der Wechsel in den Pflegetarif für den Versicherten mit einer höheren Kostenbeteiligung einherging, hatte die CSS doch bis Ende November 2003 noch eine Tagespauschale von Fr. 55.- für Langzeitpatienten entrichtet, während neu lediglich noch
Leistungen im Umfang von Fr. 28.- pro Tag an die Pflegetaxe BESA-Stufe 1 von insgesamt Fr. 168.- erbracht wurden. Auch für diesen Fall erscheint es somit angemessen, dem Beschwerdeführer eine Übergangsfrist zu gewähren.

Aus den Akten ergibt sich, dass der Versicherte erstmals durch die Orientierungskopie der Mitteilung der Klinikärzte an die Patientenadministration vom 14. November 2003 darüber ins Bild gesetzt wurde, dass per 1. Dezember 2003 eine Neueinstufung vom Langzeit- in den Pflegetarif vorgesehen war. Grundsätzlich würde die ihm zu gewährende einmonatige Übergangsfrist folglich ab Mitte November 2003 zu laufen beginnen. Auf dem internen Schreiben nicht vermerkt waren indessen der konkrete Pflegetaxbetrag sowie der vom Krankenversicherer daran zu leistende Beitrag. Auf Grund dieser für den Beschwerdeführer in finanzieller Hinsicht bestehenden Unsicherheiten, die es ihm insbesondere verunmöglichten, hinsichtlich seiner ab Dezember 2003 neu geltenden Kostentragungspflicht frühzeitig die notwendigen Dispositionen zu tätigen, rechtfertigt es sich, die CSS zu verpflichten, die Leistungen für eine Behandlung nach Langzeittarif bis Ende Dezember 2003 zu erbringen. Unbehelflich ist in diesem Zusammenhang der Umstand, dass das Kostengutsprachegesuch der Klinik zuhanden der Beschwerdegegnerin vom 21. November 2003 die entsprechenden Kostenangaben enthielt, da unklar ist, wann der Versicherte davon Kenntnis erhalten hat.
2.3 Angesichts dieses Ergebnisses braucht die - vom Beschwerdeführer aufgeworfene - Frage, ob überhaupt gestützt auf die KLP-Pflegetarifvereinbarung 2003 hätte Rechnung gestellt werden dürfen, nicht abschliessend entschieden zu werden. Es bleibt lediglich darauf hinzuweisen, dass sich die Klinik X.________ entgegen den Erwägungen der Vorinstanz nicht auf der Beitrittsliste im Anhang 1, auf welche Ziff. 1 der Vereinbarung verweist, befindet. Allenfalls galt, was jedoch ebenfalls keiner Beantwortung bedarf, die Vereinbarung gestützt auf den Psychiatrievertrag vom 15. Juli 2002 (vgl. Ziff. 1 der KLP-Vereinbarung 2004 in Verbindung mit Anhang 2) oder die vertraglich festgesetzten Ansätze wurden als Referenztarif angewandt. Der Umstand schliesslich, dass die Klinik demgegenüber in Anhang 2 ("Dem Vertrag beigetretene psychiatrische Einrichtungen") der KLP-Vereinbarung 2004 aufgeführt wird, die einzig noch nach BESA-Klassifizierung abgestufte Teilpauschalen, nicht aber - wie noch für 2003 - zusätzliche Pflegetaxen vorsieht, ist vorliegend insofern unmassgeblich, als der Beschwerdeführer die Anwendung der vertraglichen Pflegetarife einzig gestützt auf die Rechnungsstellung vom 15. Januar 2004 für den Monat Dezember 2003 beanstandet hat.

Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:
1.
In Gutheissung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde werden der Entscheid des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich vom 27. September 2005 und der Einspracheentscheid der CSS Kranken-Versicherung AG vom 3. November 2004 mit der Feststellung aufgehoben, dass die CSS Kranken-Versicherung AG den Aufenthalt des Beschwerdeführers im Psychiatriezentrum X.________ vom 1. bis 31. Dezember 2003 nach dem Tarif für Langzeitpatienten zu entschädigen hat.
2.
Es werden keine Gerichtskosten erhoben.
3.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich, den Sozialen Diensten der Stadt Zürich, AV Büro Albisrieden, und dem Bundesamt für Gesundheit und zugestellt.
Luzern, 12. April 2006
Im Namen des Eidgenössischen Versicherungsgerichts

Der Präsident der IV. Kammer: Die Gerichtsschreiberin:

SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 24 Principio - 1 L'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni definite negli articoli 25-31, secondo le condizioni di cui agli articoli 32-34.
¹	L'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni definite negli articoli 25-31, secondo le condizioni di cui agli articoli 32-34.
²	Le prestazioni assunte sono collegate alla data o al periodo di trattamento.68

SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 25 Prestazioni generali in caso di malattia - 1 L'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a curare una malattia e i relativi postumi.
¹	L'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a curare una malattia e i relativi postumi.
²	Queste prestazioni comprendono:
^a	gli esami e le terapie ambulatoriali, in ospedale o in una casa di cura, nonché le cure dispensate nell'ambito di una cura ospedaliera:70
^a1	dal medico,
^a2	dal chiropratico,
^b	le analisi, i medicamenti, i mezzi e gli apparecchi diagnostici e terapeutici prescritti dal medico o, nei limiti stabiliti dal Consiglio federale, dal chiropratico;
^c	un contributo alle spese di cure balneari prescritte dal medico;
^d	i provvedimenti di riabilitazione medica, eseguiti o prescritti dal medico;
^e	la degenza in ospedale secondo lo standard del reparto comune;
^f	...
^fbis	la degenza in caso di parto in una casa per partorienti (art. 29);
^g	un contributo alle spese di trasporto necessarie dal profilo medico e alle spese di salvataggio;
^h	la prestazione effettuata dal farmacista al momento di fornire i medicamenti prescritti dal medico secondo la lettera b.

SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 31 Cure dentarie - 1 L'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle cure dentarie:
¹	L'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle cure dentarie:
^a	se le affezioni sono causate da una malattia grave e non evitabile dell'apparato masticatorio; o
^b	se le affezioni sono causate da una malattia grave sistemica o dai suoi postumi; o
^c	se le cure sono necessarie per il trattamento di una malattia grave sistemica o dei suoi postumi.
²	Essa assume pure i costi della cura di lesioni del sistema masticatorio causate da un infortunio ai sensi dell'articolo 1 capoverso 2 lettera b93.

SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 32 Condizioni - 1 Le prestazioni di cui agli articoli 25-31 devono essere efficaci, appropriate ed economiche. L'efficacia deve essere comprovata secondo metodi scientifici.
¹	Le prestazioni di cui agli articoli 25-31 devono essere efficaci, appropriate ed economiche. L'efficacia deve essere comprovata secondo metodi scientifici.
²	L'efficacia, l'appropriatezza e l'economicità delle prestazioni sono riesaminate periodicamente.

SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 34 Entità - 1 Per l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie, gli assicuratori non possono assumere altri costi oltre quelli delle prestazioni ai sensi degli articoli 25-33.
¹	Per l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie, gli assicuratori non possono assumere altri costi oltre quelli delle prestazioni ai sensi degli articoli 25-33.
²	Il Consiglio federale può prevedere che l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assuma:
^a	i costi delle prestazioni di cui agli articoli 25 capoverso 2 e 29 fornite all'estero per motivi d'ordine medico o nell'ambito della cooperazione transfrontaliera ad assicurati residenti in Svizzera;
^b	i costi del parto effettuato all'estero non per motivi d'ordine medico.94
³	Può limitare l'assunzione dei costi di cui al capoverso 2.95

SR 832.10 Legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal) LAMal Art. 43 Principio - 1 I fornitori di prestazioni stendono le loro fatture secondo tariffe o prezzi.
¹	I fornitori di prestazioni stendono le loro fatture secondo tariffe o prezzi.
²	La tariffa è una base di calcolo della rimunerazione. In particolare essa può:
^a	fondarsi sul tempo dedicato alla prestazione (tariffa temporale);
^b	attribuire punti per prestazione e fissare il valore del punto (tariffa per singola prestazione);
^c	prevedere rimunerazioni forfettarie (tariffa forfettaria);
^d	a titolo eccezionale, sottoporre le rimunerazioni di determinate prestazioni, al fine di garantirne la qualità, a condizioni più severe di quelle previste dagli articoli 36-40, quali in particolare l'esistenza delle infrastrutture necessarie e di una formazione di base, di un aggiornamento o di un perfezionamento idonei (esclusione tariffale).
³	La tariffa forfettaria può riferirsi alla cura del singolo paziente (tariffa forfettaria per paziente) o di gruppi di assicurati (tariffa forfettaria per gruppo d'assicurati). Le tariffe forfettarie per gruppo d'assicurati possono essere stabilite prospettivamente in base a prestazioni fornite in precedenza e a bisogni futuri (stanziamento globale di bilancio prospettivo).
⁴	Le tariffe e i prezzi sono stabiliti per convenzione tra gli assicuratori e i fornitori di prestazioni (convenzione tariffale) oppure dalle autorità competenti nei casi previsti dalla legge. Occorre vegliare affinché le convenzioni tariffali siano stabilite secondo le regole dell'economia e adeguatamente strutturate. Nel caso di convenzioni tra associazioni, prima della loro conclusione devono essere sentite le organizzazioni che rappresentano gli interessi degli assicurati a livello cantonale o federale.
^4bis	Le tariffe e i prezzi si rifanno alla remunerazione dei fornitori di prestazioni che forniscono la prestazione tariffata assicurata obbligatoriamente, nella qualità necessaria, in modo efficiente e vantaggioso.150
⁵	Le tariffe per singola prestazione e le tariffe forfettarie per paziente riferite alle cure ambulatoriali devono basarsi ognuna su una rispettiva struttura tariffale uniforme, stabilita per convenzione a livello nazionale.151 Se le parti alla convenzione non si accordano sulla struttura tariffale uniforme, quest'ultima è stabilita dal Consiglio federale.
^5bis	Il Consiglio federale può adeguare la struttura tariffale se quest'ultima si rivela inadeguata e se le parti alla convenzione non si accordano su una sua revisione.152
^5ter	Se in un determinato settore le tariffe forfetarie per paziente riferite alle cure ambulatoriali sono definite da una struttura tariffale approvata o stabilita dal Consiglio federale, la stessa vincola tutti i fornitori di prestazioni per quanto concerne le corrispondenti cure.153
^5quater	Per determinate cure ambulatoriali i partner tariffali possono convenire tariffe forfettarie per paziente applicabili a livello regionale e non basate su una struttura tariffale nazionale uniforme, in particolare se lo esigono le caratteristiche regionali. Prevalgono le strutture tariffali uniformi nazionali secondo il capoverso 5.154
⁶	Le parti alla convenzione e le autorità competenti devono vigilare affinché si conseguano cure appropriate e di alto livello qualitativo, a costi il più possibile convenienti.
⁷	Il Consiglio federale può stabilire principi affinché le tariffe siano calcolate secondo le regole dell'economia e adeguatamente strutturate; può anche fissare norme relative all'adeguamento delle tariffe. Esso provvede al coordinamento con gli ordinamenti tariffali delle altre assicurazioni sociali.