K_175/05 - 2006-04-12 - Krankenversicherung

Eidgenössisches Versicherungsgericht
Tribunale federale delle assicurazioni
Tribunal federal d'assicuranzas

Sozialversicherungsabteilung
des Bundesgerichts

Prozess
{T 7}
K 175/05

Urteil vom 12. April 2006
IV. Kammer

Besetzung
Präsident Ursprung, Bundesrichterin Widmer und Bundesrichter Frésard; Gerichtsschreiberin Fleischanderl

Parteien
M.________, Beschwerdeführer,

gegen

CSS Kranken-Versicherung AG, Rösslimattstrasse 40, 6005 Luzern, Beschwerdegegnerin

Vorinstanz
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich, Winterthur

(Entscheid vom 27. September 2005)

Sachverhalt:
A.
A.a Der 1958 geborene M.________ ist bei der CSS Kranken-Versicherung AG (nachfolgend: CSS) obligatorisch krankenpflegeversichert. Er hielt sich vom 27. Januar 2003 bis 7. Oktober 2004 - bis 30. September 2003 als Akut-, daraufhin als Langzeit- und schliesslich, ab 1. Dezember 2003, als Patient gemäss Pflegeheimtarif - in der Kantonalen Psychiatrischen Klinik X.________ auf. Seither lebt er in einer Wohngemeinschaft für psychisch kranke Menschen.
A.b Mit Schreiben vom 14. November 2003 war die Patientenadministration der Klinik X.________ seitens der behandelnden Ärzteschaft - mit Kopie zur Kenntnis an M.________ - darüber informiert worden, dass der Patient per 1. Dezember 2003 vom Langzeit- neu in den Pflegetarif eingestuft werde. Die Klinik ersuchte daraufhin die CSS mit Schreiben vom 21. November 2003 um entsprechende Kostengutsprache (Taxe Pflegepatient Pflegestufe 1 ab 1. Dezember 2003 [Fr. 168.-]), welche diese gewährte. Nachdem die Rechnung der Klinik vom 15. Januar 2004 (betreffend Pflegekosten für den Monat Dezember 2003) zugestellt worden war, forderte der Versicherte die CSS auf, eine einsprachefähige Verfügung zu erlassen, was am 28. Mai 2004 geschah. Darin wurde bestätigt, dass pro Tag nach Pflegetarif BESA-Stufe 1 ein Betrag von insgesamt Fr. 28.- (Fr. 20.- Pflegepauschale sowie Fr. 8.- Teilpauschale [Arzt, Arznei und Therapie]) gemäss der zwischen der Koordinationskonferenz Leistungserbringer Pflege (KLP) und der Santésuisse Zürich-Schaffhausen abgeschlossenen Vereinbarung betreffend Teilpauschale Arzt, Arznei, Therapie und Pflegematerial im Rahmen der Kranken- und Pflegeheimtaxen 2003 aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung übernommen werde. Auf
Einsprache hin holte die CSS einen Bericht der Frau Dr. med. J.________, Leitende Ärztin der Klinik für Psychiatrische Rehabilitation, Psychiatriezentrum X.________, vom 14. Oktober 2004 ein. Gestützt darauf hielt sie an ihrem Standpunkt fest (Einspracheentscheid vom 3. November 2004).
B.
Die hiegegen erhobene Beschwerde, mit welcher M.________ sinngemäss geltend machte, die CSS habe für die Klinikkosten des Monats Dezember 2003 statt der vergüteten Fr. 28.- pro Tag wie bisher Fr. 55.- (Tagespauschale für Langzeitpatienten) zu bezahlen, wies das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich ab, soweit es darauf eintrat (Entscheid vom 27. September 2005).
C.
M.________ führt Verwaltungsgerichtsbeschwerde und erneuert sein im vorinstanzlichen Verfahren gestelltes Rechtsbegehren.

Während die CSS auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde schliesst, verzichtet das Bundesamt für Gesundheit auf eine Vernehmlassung.

Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
1.
1.1 Nach Art. 24 KVG übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten für die Leistungen gemäss Art. 25 - 31 KVG nach Massgabe der in den Art. 32 - 34 KVG festgelegten Voraussetzungen. Die Leistungen umfassen u.a. Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen, die ambulant, bei Hausbesuchen, stationär, teilstationär oder in einem Pflegeheim durch Ärzte oder Ärztinnen oder durch Personen durchgeführt werden, die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin Leistungen erbringen (Art. 25 Abs. 2 lit. a Ziff. 1 und 3 KVG), den Aufenthalt in der allgemeinen Abteilung eines Spitals (Art. 25 Abs. 2 lit. e KVG) und den Aufenthalt in einer teilstationären Einrichtung (Art. 25 Abs. 2 lit. f KVG).
1.2
1.2.1 Der Leistungsbereich der Massnahmen der Abklärung und Beratung, Untersuchung und Behandlung sowie Grundpflege im Pflegeheim ist in Art. 7 Abs. 2 lit. a - c KLV umschrieben. Gemäss Art. 50 KVG kann der Versicherer zur Vergütung der Leistungen mit dem Pflegeheim Pauschalen vereinbaren. Dies erfolgt in Verträgen zwischen Versicherern und Leistungserbringern. In den vom Gesetz bestimmten Fällen werden sie von der zuständigen Behörde festgesetzt (Art. 43 Abs. 4 erster Satz KVG). Nach Art. 9 KLV können die Leistungen vom Pflegeheim insbesondere nach Zeit- oder Pauschaltarifen (Art. 43 KVG) in Rechnung gestellt und die verschiedenen Tarifarten kombiniert werden (Abs. 1 und 2); für die Leistungen der Pflegeheime vereinbaren die Vertragspartner oder setzen die zuständigen Behörden Tarife fest, die nach dem Pflegebedarf abzustufen sind; dabei sind mindestens vier Pflegebedarfsstufen vorzusehen (Abs. 4).
1.2.2 Zwischen der Santésuisse Zürich-Schaffhausen und der KLP bestehen sowohl für 2003 wie auch für 2004 Vereinbarungen betreffend "Teilpauschale Arzt, Arznei, Therapie und Pflegematerial im Rahmen der Kranken- und Pflegeheimtaxen".
2.
2.1 Unbestrittenermassen hatte sich der psychische Gesundheitszustand des seit dem 27. Januar 2003 in der Klinik X.________ hospitalisierten Beschwerdeführers gegen Ende 2003 insoweit stabilisiert, als keine stationäre Behandlung mehr nötig war. Da sich die Verlegung in eine geeignete Institution indessen verzögerte, blieb er bis zum Übertritt in eine betreute Wohngemeinschaft für psychisch kranke Menschen anfangs Oktober 2004 - seit 1. Dezember 2003 als Pflegepatient der BESA-Pflegestufe 1 - in der Klinik X.________ (vgl. Verlaufsbericht der Frau Dr. med. J.________ vom 14. Oktober 2004).
2.2
2.2.1 Grundsätzlich haben die Krankenkassen Leistungen nur zu erbringen, wenn und solange das versicherte Risiko verwirklicht ist (BGE 115 V 53 mit Hinweisen auf Doktrin und Rechtsprechung). Wenn eine versicherte Person ab einem bestimmten Zeitpunkt nicht mehr der Behandlung in einem Akutspital bedarf, ist das versicherte Risiko, nämlich die krankheitsbedingte Akutspitalbedürftigkeit, nicht mehr gegeben. Daraus wäre konsequenterweise an sich der Schluss zu ziehen, dass - mangels anders lautender ausdrücklicher Vorschriften (vgl. etwa Art. 88bis Abs. 2 lit. a IVV) - der Leistungsanspruch mit sofortiger Wirkung und ohne Übergangsfrist erlischt. Dies liefe jedoch dem berechtigten Interesse von Versicherten zuwider, die nicht mehr der bisherigen Spitalbehandlung bedürfen, aber anderweitig stationär untergebracht werden müssen (Pflegeheim oder Pflegeabteilung) und für die im Hinblick auf die Umplatzierung erst noch entsprechende Dispositionen getroffen werden müssen. Darum drängt sich in solchen Fällen die Einräumung einer kurzen Anpassungszeit auf, welche einerseits dem erwähnten Interesse der versicherten Person Rechnung trägt und anderseits den Umstand berücksichtigt, dass die Kassen für ein nicht (mehr) versichertes Risiko nicht
aufkommen müssen und insbesondere nicht dafür einzustehen haben, wenn eine Umplatzierung mangels adäquater Unterbringungsmöglichkeiten scheitert oder sich hinauszögert (BGE 124 V 362, 115 V 38; RKUV 1991 Nr. K 853 S. 3; SVR 1998 KV Nr. 22 S. 73 f. Erw. 2; Urteile A. vom 14. April 2005, K 157/04, Erw. 2.3, G. vom 16. Januar 2004, K 109/02, Erw. 3.3, und A. vom 9. April 2002, K 91/01, Erw. 2b). Rechtsprechungsgemäss wurde wiederholt eine Übergangszeit von einem Monat als rechtens erachtet (BGE 115 V 54 Erw. 3d, 101 V 75 f. Erw. 5 in fine und Erw. 6; RKUV 1991 Nr. K 853 S. 5 Erw. I/2, 1986 Nr. K 675 S. 205 unten; Urteil R. vom 27. Dezember 2000, K 11/00, Erw. 3 in fine).
2.2.2 Entgegen der hievor umschriebenen Konstellation stand dem Beschwerdeführer Ende November 2003 nicht die Verlegung vom Akutspital in ein Pflegeheim oder in eine Pflegeabteilung bevor. Vielmehr sollte er, zuletzt als Langzeitpatient in der Klinik hospitalisiert, in eine geeignete Wohngemeinschaft für psychisch kranke Menschen übertreten. Da eine zweckmässige Einrichtung nicht sofort gefunden werden konnte, wurde er ab 1. Dezember 2003 bis zum Austritt anfangs Oktober 2004 in die - für ihn mit höheren Kostenfolgen verbundene - Pflegestufe eingeteilt. Auch hierbei handelte es sich folglich nicht um eine Entlassung eines Patienten nach Hause, sondern es musste eine den Bedürfnissen des Beschwerdeführers entsprechende Institution gefunden werden, was sich, wie die lange Zeitdauer bis zum Klinikaustritt zeigt, als offenbar schwierig erwies. In gleicher Weise wie bei einem Übertritt vom Akutspital in ein Pflegeheim oder eine Pflegeabteilung waren Dispositionen für die Verlegung zu treffen, zumal der Wechsel in den Pflegetarif für den Versicherten mit einer höheren Kostenbeteiligung einherging, hatte die CSS doch bis Ende November 2003 noch eine Tagespauschale von Fr. 55.- für Langzeitpatienten entrichtet, während neu lediglich noch
Leistungen im Umfang von Fr. 28.- pro Tag an die Pflegetaxe BESA-Stufe 1 von insgesamt Fr. 168.- erbracht wurden. Auch für diesen Fall erscheint es somit angemessen, dem Beschwerdeführer eine Übergangsfrist zu gewähren.

Aus den Akten ergibt sich, dass der Versicherte erstmals durch die Orientierungskopie der Mitteilung der Klinikärzte an die Patientenadministration vom 14. November 2003 darüber ins Bild gesetzt wurde, dass per 1. Dezember 2003 eine Neueinstufung vom Langzeit- in den Pflegetarif vorgesehen war. Grundsätzlich würde die ihm zu gewährende einmonatige Übergangsfrist folglich ab Mitte November 2003 zu laufen beginnen. Auf dem internen Schreiben nicht vermerkt waren indessen der konkrete Pflegetaxbetrag sowie der vom Krankenversicherer daran zu leistende Beitrag. Auf Grund dieser für den Beschwerdeführer in finanzieller Hinsicht bestehenden Unsicherheiten, die es ihm insbesondere verunmöglichten, hinsichtlich seiner ab Dezember 2003 neu geltenden Kostentragungspflicht frühzeitig die notwendigen Dispositionen zu tätigen, rechtfertigt es sich, die CSS zu verpflichten, die Leistungen für eine Behandlung nach Langzeittarif bis Ende Dezember 2003 zu erbringen. Unbehelflich ist in diesem Zusammenhang der Umstand, dass das Kostengutsprachegesuch der Klinik zuhanden der Beschwerdegegnerin vom 21. November 2003 die entsprechenden Kostenangaben enthielt, da unklar ist, wann der Versicherte davon Kenntnis erhalten hat.
2.3 Angesichts dieses Ergebnisses braucht die - vom Beschwerdeführer aufgeworfene - Frage, ob überhaupt gestützt auf die KLP-Pflegetarifvereinbarung 2003 hätte Rechnung gestellt werden dürfen, nicht abschliessend entschieden zu werden. Es bleibt lediglich darauf hinzuweisen, dass sich die Klinik X.________ entgegen den Erwägungen der Vorinstanz nicht auf der Beitrittsliste im Anhang 1, auf welche Ziff. 1 der Vereinbarung verweist, befindet. Allenfalls galt, was jedoch ebenfalls keiner Beantwortung bedarf, die Vereinbarung gestützt auf den Psychiatrievertrag vom 15. Juli 2002 (vgl. Ziff. 1 der KLP-Vereinbarung 2004 in Verbindung mit Anhang 2) oder die vertraglich festgesetzten Ansätze wurden als Referenztarif angewandt. Der Umstand schliesslich, dass die Klinik demgegenüber in Anhang 2 ("Dem Vertrag beigetretene psychiatrische Einrichtungen") der KLP-Vereinbarung 2004 aufgeführt wird, die einzig noch nach BESA-Klassifizierung abgestufte Teilpauschalen, nicht aber - wie noch für 2003 - zusätzliche Pflegetaxen vorsieht, ist vorliegend insofern unmassgeblich, als der Beschwerdeführer die Anwendung der vertraglichen Pflegetarife einzig gestützt auf die Rechnungsstellung vom 15. Januar 2004 für den Monat Dezember 2003 beanstandet hat.

Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:
1.
In Gutheissung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde werden der Entscheid des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich vom 27. September 2005 und der Einspracheentscheid der CSS Kranken-Versicherung AG vom 3. November 2004 mit der Feststellung aufgehoben, dass die CSS Kranken-Versicherung AG den Aufenthalt des Beschwerdeführers im Psychiatriezentrum X.________ vom 1. bis 31. Dezember 2003 nach dem Tarif für Langzeitpatienten zu entschädigen hat.
2.
Es werden keine Gerichtskosten erhoben.
3.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich, den Sozialen Diensten der Stadt Zürich, AV Büro Albisrieden, und dem Bundesamt für Gesundheit und zugestellt.
Luzern, 12. April 2006
Im Namen des Eidgenössischen Versicherungsgerichts

Der Präsident der IV. Kammer: Die Gerichtsschreiberin:

SR 832.10 Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG) KVG Art. 24 Grundsatz - 1 Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten für die Leistungen gemäss den Artikeln 25-31 nach Massgabe der in den Artikeln 32-34 festgelegten Voraussetzungen.
¹	Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten für die Leistungen gemäss den Artikeln 25-31 nach Massgabe der in den Artikeln 32-34 festgelegten Voraussetzungen.
²	Die übernommenen Leistungen werden dem Datum beziehungsweise der Periode der Behandlung zugeordnet.71

SR 832.10 Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG) KVG Art. 25 Allgemeine Leistungen bei Krankheit - 1 Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen.
¹	Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen.
²	Diese Leistungen umfassen:
^a	die Untersuchungen und Behandlungen, die ambulant, stationär oder in einem Pflegeheim sowie die Pflegeleistungen, die im Rahmen einer stationären Behandlung erbracht werden von:73
^a1	Ärzten oder Ärztinnen,
^a2	Chiropraktoren oder Chiropraktorinnen,
^a2bis	Pflegefachpersonen,
^a3	Personen, die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin beziehungsweise eines Chiropraktors oder einer Chiropraktorin Leistungen erbringen;
^b	die ärztlich oder unter den vom Bundesrat bestimmten Voraussetzungen von Chiropraktoren oder Chiropraktorinnen verordneten Analysen, Arzneimittel und der Untersuchung oder Behandlung dienenden Mittel und Gegenstände;
^c	einen Beitrag an die Kosten von ärztlich angeordneten Badekuren;
^d	die ärztlich durchgeführten oder angeordneten Massnahmen der medizinischen Rehabilitation;
^e	den Aufenthalt im Spital entsprechend dem Standard der allgemeinen Abteilung;
^f	...
^fbis	den Aufenthalt bei Entbindung in einem Geburtshaus (Art. 29);
^g	einen Beitrag an die medizinisch notwendigen Transportkosten sowie an die Rettungskosten;
^h	die Leistung der Apotheker und Apothekerinnen bei der Abgabe von nach Buchstabe b verordneten Arzneimitteln.

SR 832.10 Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG) KVG Art. 31 Zahnärztliche Behandlungen - 1 Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten der zahnärztlichen Behandlung, wenn diese:
¹	Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten der zahnärztlichen Behandlung, wenn diese:
^a	durch eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems bedingt ist; oder
^b	durch eine schwere Allgemeinerkrankung oder ihre Folgen bedingt ist; oder
^c	zur Behandlung einer schweren Allgemeinerkrankung oder ihrer Folgen notwendig ist.
²	Sie übernimmt auch die Kosten der Behandlung von Schäden des Kausystems, die durch einen Unfall nach Artikel 1 Absatz 2 Buchstabe b96 verursacht worden sind.

SR 832.10 Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG) KVG Art. 32 Voraussetzungen - 1 Die Leistungen nach den Artikeln 25-31 müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein. Die Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein.
¹	Die Leistungen nach den Artikeln 25-31 müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein. Die Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein.
²	Die Wirksamkeit, die Zweckmässigkeit und die Wirtschaftlichkeit der Leistungen werden periodisch überprüft.

SR 832.10 Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG) KVG Art. 34 Umfang - 1 Die Versicherer dürfen im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung keine anderen Kosten als diejenigen für die Leistungen nach den Artikeln 25-33 übernehmen.
¹	Die Versicherer dürfen im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung keine anderen Kosten als diejenigen für die Leistungen nach den Artikeln 25-33 übernehmen.
²	Der Bundesrat kann vorsehen, dass die obligatorische Krankenpflegeversicherung folgende Kosten übernimmt:
^a	die Kosten von Leistungen nach den Artikeln 25 Absatz 2 und 29, die aus medizinischen Gründen oder im Rahmen der grenzüberschreitenden Zusammenarbeit für in der Schweiz wohnhafte Versicherte im Ausland erbracht werden;
^b	die Kosten von Entbindungen, die aus andern als medizinischen Gründen im Ausland erfolgen.97
³	Er kann die Übernahme der Kosten nach Absatz 2 begrenzen.98

SR 832.10 Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG) KVG Art. 43 Grundsatz - 1 Die Leistungserbringer erstellen ihre Rechnungen nach Tarifen oder Preisen.
¹	Die Leistungserbringer erstellen ihre Rechnungen nach Tarifen oder Preisen.
²	Der Tarif ist eine Grundlage für die Berechnung der Vergütung; er kann namentlich:
^a	auf den benötigten Zeitaufwand abstellen (Zeittarif);
^b	für die einzelnen Leistungen Taxpunkte festlegen und den Taxpunktwert bestimmen (Einzelleistungstarif);
^c	pauschale Vergütungen vorsehen (Pauschaltarif);
^d	zur Sicherung der Qualität die Vergütung bestimmter Leistungen ausnahmsweise von Bedingungen abhängig machen, welche über die Voraussetzungen nach den Artikeln 36-40 hinausgehen, wie namentlich vom Vorliegen der notwendigen Infrastruktur und der notwendigen Aus-, Weiter- oder Fortbildung eines Leistungserbringers (Tarifausschluss).
³	Der Pauschaltarif kann sich auf die Behandlung je Patient oder Patientin (Patientenpauschale) oder auf die Versorgung je Versichertengruppe (Versichertenpauschale) beziehen. Versichertenpauschalen können prospektiv aufgrund der in der Vergangenheit erbrachten Leistungen und der zu erwartenden Bedürfnisse festgesetzt werden (prospektives Globalbudget).
⁴	Tarife und Preise werden in Verträgen zwischen Versicherern und Leistungserbringern (Tarifvertrag) vereinbart oder in den vom Gesetz bestimmten Fällen von der zuständigen Behörde festgesetzt. Dabei ist auf eine betriebswirtschaftliche Bemessung und eine sachgerechte Struktur der Tarife zu achten. Bei Tarifverträgen zwischen Verbänden sind vor dem Abschluss die Organisationen anzuhören, welche die Interessen der Versicherten auf kantonaler oder auf Bundesebene vertreten.
^4bis	Die Tarife und Preise orientieren sich an der Entschädigung jener Leistungserbringer, welche die tarifierte obligatorisch versicherte Leistung in der notwendigen Qualität effizient und günstig erbringen.152
⁵	Einzelleistungstarife sowie auf ambulante Behandlungen bezogene Patientenpauschaltarife müssen je auf einer einzigen gesamtschweizerisch vereinbarten einheitlichen Tarifstruktur beruhen.153 Können sich die Tarifpartner nicht einigen, so legt der Bundesrat diese Tarifstruktur fest.
^5bis	Der Bundesrat kann Anpassungen an der Tarifstruktur vornehmen, wenn sie sich als nicht mehr sachgerecht erweist und sich die Parteien nicht auf eine Revision einigen können.154
^5ter	Gibt es in einem Bereich eine vom Bundesrat genehmigte oder festgelegte Tarifstruktur für auf ambulante Behandlungen bezogene Patientenpauschaltarife, so muss diese von allen Leistungserbringern für die entsprechenden Behandlungen angewandt werden.155
^5quater	Die Tarifpartner können für bestimmte ambulante Behandlungen regional geltende Patientenpauschaltarife vereinbaren, die nicht auf einer gesamtschweizerisch einheitlichen Tarifstruktur beruhen, sofern dies insbesondere regionale Gegebenheiten erfordern. Gesamtschweizerisch einheitliche Tarifstrukturen nach Absatz 5 gehen vor.156
⁶	Die Vertragspartner und die zuständigen Behörden achten darauf, dass eine qualitativ hoch stehende und zweckmässige gesundheitliche Versorgung zu möglichst günstigen Kosten erreicht wird.
⁷	Der Bundesrat kann Grundsätze für eine wirtschaftliche Bemessung und eine sachgerechte Struktur sowie für die Anpassung der Tarife aufstellen. Er sorgt für die Koordination mit den Tarifordnungen der anderen Sozialversicherungen.