K_62/00 - 2000-09-05 - Krankenversicherung

[AZA 7]
K 62/00 Vr

II. Kammer

Bundesrichter Meyer, Ferrari und nebenamtlicher Richter
Maeschi; Gerichtsschreiber Attinger

Urteil vom 5. September 2000

in Sachen
G.________, 1916, Beschwerdeführer,

gegen
Visana, Hauptsitz, Juristischer Dienst, Weltpoststrasse 19-21, Bern, Beschwerdegegnerin,

und
Verwaltungsgericht des Kantons Bern, Bern,
betreffend E.________, gestorben am 18. Dezember 1999

A.- E.________, geboren 1920, gestorben am 18. Dezember 1999, litt während mehrerer Jahre vor ihrem Tod an einem demenziellen Syndrom vom Alzheimer-Typ mit zunehmender Verwirrtheit und war deshalb auf Pflegeleistungen angewiesen. Diese wurden in erster Linie von ihrem Ehemann, G.________, und zwei von ihm angestellten Pflegerinnen, A.________ und B.________, erbracht. Nachdem die Visana, bei welcher E.________ obligatorisch für Krankenpflege versichert war, ab 1. Januar 1999 Kosten für die Leistungen der beiden genannten Pflegerinnen (im Umfang von 114, 3 Stunden pro Quartal à Fr. 22.-) übernommen hatte, teilte sie der Versicherten am 6. Mai 1999 mit, dass ab
1. Juli 1999 das "Personal einer Spitexorganisation zu beanspruchen" sei. Nach längerem Briefwechsel mit dem Ehemann der Versicherten verfügte die Visana am 22. September 1999, dass sie "ab 01.07.1999 keine Leistungen mehr an die Pflege durch Frau A.________ und Frau B.________" vergüte, weil diese keine ausgebildeten Krankenschwestern und auch nicht für eine zugelassene Spitex-Organisation tätig seien.
An dieser Verfügung hielt die Visana mit Einspracheentscheid vom 19. November 1999 fest.

B.- Das Verwaltungsgericht des Kantons Bern wies die hiegegen erhobene Beschwerde mit Entscheid vom 17. März 2000 ab.

C.- G.________ führt Verwaltungsgerichtsbeschwerde, sinngemäss mit dem Rechtsbegehren, in Aufhebung des vorinstanzlichen Entscheids und des Einspracheentscheids vom 19. November 1999 sei die Visana zur Beteiligung an den Kosten für die von A.________ und B.________ geleistete Hauspflege zu verpflichten.
Sowohl die Visana als auch das Bundesamt für Sozialversicherung (BSV) schliessen auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde.

Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:

1.- Im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung können nur Kosten für Massnahmen vergütet werden, die von zugelassenen Leistungserbringern durchgeführt werden (Art. 35 KVG). Wie das Eidgenössische Versicherungsgericht im zur Publikation vorgesehenen Urteil W. vom 20. Juli 2000 (K 29/00) festgestellt hat, verstösst es nicht gegen Bundesrecht, wenn die Leistungspflicht der Krankenversicherer bei Hauspflege auf zugelassene Krankenschwestern und Krankenpfleger sowie Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause beschränkt wird (Art. 38 KVG in Verbindung mit Art. 49 und 51 KVV; vgl. auch Art. 7 Abs. 1 KLV). Krankenschwestern und Krankenpfleger haben nach Art. 49 Abs. 1 KVV nachzuweisen, (a) das Diplom einer Schule für Gesundheits- und Krankenpflege, welche von einer von den Kantonen gemeinsam bezeichneten Stelle, die für eine einheitliche Praxis und Qualität im ganzen Land sorgt, anerkannt worden ist, oder ein von dieser Stelle als gleichwertig anerkanntes Diplom und (b) eine zweijährige praktische Tätigkeit bei einer Krankenschwester oder einem Krankenpfleger, die nach der KVV zugelassen sind, oder in einem Spital oder einer Organisation der Krankenpflege und Hilfe zu Hause unter der Leitung einer Krankenschwester
oder eines Krankenpflegers, welche die Zulassungsvoraussetzungen der KVV erfüllen. Die Umschreibung der Zulassungsbedingungen hält sich im Rahmen der dem Verordnungsgeber zustehenden weiten Gestaltungsfreiheit (vgl. zum KUVG: BGE 122 V 93 Erw. 5) und dient dem mit der Zulassungsordnung angestrebten Zweck einer einheitlichen Praxis und Qualitätssicherung in der Krankenpflege.

2.- Die im vorliegenden Fall eingesetzten Pflegerinnen erfüllen die Zulassungsbedingungen nicht. A.________ hat lediglich einen 60-stündigen Pflegerinnen-Kurs des Schweizerischen Roten Kreuzes und B.________ eine Teilausbildung an der Städtischen Krankenpflegeschule X.________ (Zeugnis mit Zwischenabschluss) absolviert. Beide Pflegerinnen verfügen unbestrittenermassen weder über ein Diplom im Sinne von Art. 49 Abs. 1 lit. a KVV noch über eine zweijährige praktische Ausbildung im Sinne von lit. b der genannten Verordnungsbestimmung. Sie sind auch nicht für eine gemäss Art. 51 KVV zugelassene Spitex-Organisation tätig (zumindest waren sie dies nicht mit Bezug auf die vorliegend streitigen Hauspflegeleistungen). Vielmehr hat die Spitex-Organisation Y.________ eine Beschäftigung der beiden Pflegerinnen ausdrücklich abgelehnt, weil sie kein zusätzliches Personal benötige (Schreiben an den Beschwerdeführer vom 8. Juli 1999). Die Verweigerung der beantragten Hauspflegeleistungen durch die Visana erfolgte damit zu Recht, woran auch die Vorbringen in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde nichts zu ändern vermögen. Aus dem Titel von Art. 46 KVV ("Im allgemeinen") lässt sich entgegen der Meinung des Beschwerdeführers nicht ableiten, dass
Ausnahmen von den Zulassungsvoraussetzungen zulässig sind; es wird damit lediglich gesagt, dass Art. 46 KVV die allgemeinen Zulassungserfordernisse umschreibt, während die Art. 47 ff . KVV die für die einzelnen Gruppen von Leistungserbringern geltenden besondern Zulassungsvoraussetzungen regeln. Es genügt sodann nicht, dass für die streitige Hauspflege eine ärztliche Anordnung vorliegt. Eine solche bildet nach Art. 24 in Verbindung mit Art. 25 Abs. 2 lit. a Ziff. 3 KVG zwar eine Voraussetzung der Leistungspflicht, ersetzt die erforderliche Zulassung des Leistungserbringers jedoch nicht. Schliesslich vermag der Umstand, dass die Kosten für die eingesetzten Pflegerinnen unter dem Spitex-Tarif liegen, keine Leistungspflicht zu begründen. Zu einem andern Ergebnis führt insbesondere auch die Austauschbefugnis nicht, weil sie nicht dazu dienen darf, Nichtpflichtleistungen durch Pflichtleistungen zu ersetzen (erwähntes Urteil W. vom 20. Juli 2000, K 29/00).
Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:

I.Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird abgewiesen.

II.Es werden keine Gerichtskosten erhoben.
III. Dieses Urteil wird den Parteien, dem Verwaltungsgericht des Kantons Bern, Sozialversicherungsrechtliche Abteilung, und dem Bundesamt für Sozialversicherung

zugestellt.
Luzern, 5. September 2000

Im Namen des
Eidgenössischen Versicherungsgerichts
Der Vorsitzende der II. Kammer:

Der Gerichtsschreiber:

SR 832.10 Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG) KVG Art. 35 - 1 ...100
¹	...100
²	Leistungserbringer sind:
^a	Ärzte und Ärztinnen;
^b	Apotheker und Apothekerinnen;
^c	Chiropraktoren und Chiropraktorinnen;
^d	Hebammen;
^dbis	Pflegefachpersonen und Organisationen, die Pflegefachpersonen beschäftigen;
^e	Personen, die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin Leistungen erbringen, und Organisationen, die solche Personen beschäftigen;
^f	Laboratorien;
^g	Abgabestellen für Mittel und Gegenstände, die der Untersuchung oder Behandlung dienen;
^h	Spitäler;
ⁱ	Geburtshäuser;
^k	Pflegeheime;
^l	Heilbäder;
^m	Transport- und Rettungsunternehmen;
ⁿ	Einrichtungen, die der ambulanten Krankenpflege durch Ärzte und Ärztinnen dienen.

SR 832.10 Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG) KVG Art. 38 Ärzte und Ärztinnen sowie weitere Leistungserbringer: Aufsicht - 1 Jeder Kanton bezeichnet eine Behörde, die die Leistungserbringer nach Artikel 35 Absatz 2 Buchstaben a-g, m und n beaufsichtigt.
¹	Jeder Kanton bezeichnet eine Behörde, die die Leistungserbringer nach Artikel 35 Absatz 2 Buchstaben a-g, m und n beaufsichtigt.
²	Die Aufsichtsbehörde trifft die Massnahmen, die für die Einhaltung der Zulassungsvoraussetzungen nach den Artikeln 36a und 37 nötig sind. Bei Nichteinhaltung der Zulassungsvoraussetzungen kann sie folgende Massnahmen anordnen:
^a	eine Verwarnung;
^b	eine Busse bis zu 20 000 Franken;
^c	den Entzug der Zulassung zur Tätigkeit zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung für das ganze oder einen Teil des Tätigkeitsspektrums für längstens ein Jahr (befristeter Entzug);
^d	den definitiven Entzug der Zulassung zur Tätigkeit zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung für das ganze oder einen Teil des Tätigkeitsspektrums.
³	Die Versicherer können der Aufsichtsbehörde in begründeten Fällen den Entzug der Zulassung beantragen. Die Aufsichtsbehörde trifft die erforderlichen Massnahmen.

SR 832.10 Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG) KVG Art. 24 Grundsatz - 1 Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten für die Leistungen gemäss den Artikeln 25-31 nach Massgabe der in den Artikeln 32-34 festgelegten Voraussetzungen.
¹	Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten für die Leistungen gemäss den Artikeln 25-31 nach Massgabe der in den Artikeln 32-34 festgelegten Voraussetzungen.
²	Die übernommenen Leistungen werden dem Datum beziehungsweise der Periode der Behandlung zugeordnet.71

SR 832.10 Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG) KVG Art. 25 Allgemeine Leistungen bei Krankheit - 1 Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen.
¹	Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen.
²	Diese Leistungen umfassen:
^a	die Untersuchungen und Behandlungen, die ambulant, stationär oder in einem Pflegeheim sowie die Pflegeleistungen, die im Rahmen einer stationären Behandlung erbracht werden von:73
^a1	Ärzten oder Ärztinnen,
^a2	Chiropraktoren oder Chiropraktorinnen,
^a2bis	Pflegefachpersonen,
^a3	Personen, die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin beziehungsweise eines Chiropraktors oder einer Chiropraktorin Leistungen erbringen;
^b	die ärztlich oder unter den vom Bundesrat bestimmten Voraussetzungen von Chiropraktoren oder Chiropraktorinnen verordneten Analysen, Arzneimittel und der Untersuchung oder Behandlung dienenden Mittel und Gegenstände;
^c	einen Beitrag an die Kosten von ärztlich angeordneten Badekuren;
^d	die ärztlich durchgeführten oder angeordneten Massnahmen der medizinischen Rehabilitation;
^e	den Aufenthalt im Spital entsprechend dem Standard der allgemeinen Abteilung;
^f	...
^fbis	den Aufenthalt bei Entbindung in einem Geburtshaus (Art. 29);
^g	einen Beitrag an die medizinisch notwendigen Transportkosten sowie an die Rettungskosten;
^h	die Leistung der Apotheker und Apothekerinnen bei der Abgabe von nach Buchstabe b verordneten Arzneimitteln.